| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09148394730 |
| نام و نام خانوادگی | زینب نصرتی |
| First | زینب |
| Last | نصرتی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 5040030568 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 74 |
| تاریخ | 02/12/1405 |
| آدرس | بلوار امین کوچه علی اوغلی نقشهاش کن |
| Street Address | بلوار امین کوچه علی اوغلی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
