| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09363481555 |
| نام و نام خانوادگی | آیناز حسن زاده |
| First | آیناز |
| Last | حسن زاده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660855268 |
| سال تولد | 1390 |
| وزن (کیلوگرم) | 40 |
| تاریخ | 02/12/1405 |
| آدرس | کوی امام رضا نقشهاش کن |
| Street Address | کوی امام رضا |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
