| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09966683831 |
| نام و نام خانوادگی | حسن طالبی |
| First | حسن |
| Last | طالبی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1490322353 |
| سال تولد | 1372 |
| وزن (کیلوگرم) | 85 |
| آدرس | میدان نماز کوچه نسترن پلاک ۴۴ نقشهاش کن |
| Street Address | میدان نماز کوچه نسترن پلاک ۴۴ |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
