| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09116510193 |
| نام و نام خانوادگی | مهلقا قنبری |
| First | مهلقا |
| Last | قنبری |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1672540305 |
| سال تولد | 1365 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| تاریخ | 02/08/1405 |
| آدرس | جبدرق نقشهاش کن |
| Street Address | جبدرق |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
