| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09373039869 |
| نام و نام خانوادگی | سکینه نوروزی |
| First | سکینه |
| Last | نوروزی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660454069 |
| سال تولد | 1360 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 02/07/1405 |
| آدرس | کوچه نهضت پلاک 56 نقشهاش کن |
| Street Address | کوچه نهضت پلاک 56 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
