| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09931925119 |
| نام و نام خانوادگی | پریا فیروزی |
| First | پریا |
| Last | فیروزی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660450241 |
| سال تولد | 1377 |
| وزن (کیلوگرم) | 65 |
| تاریخ | 02/06/1405 |
| آدرس | جمب اداره برق کوچه ولیعصر 2 نقشهاش کن |
| Street Address | جمب اداره برق کوچه ولیعصر 2 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| عمل بینی | |
| تزریق ژل | |
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| مصرف ویتامینها | |
| مصرف مکمل ها |
