| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09331604156 |
| نام و نام خانوادگی | صغری محمدزاده |
| First | صغری |
| Last | محمدزاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660032512 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 02/04/1405 |
| آدرس | خیابان سعدی کوچه عالم پلاک 1 نقشهاش کن |
| Street Address | خیابان سعدی کوچه عالم پلاک 1 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
