| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09118520961 |
| نام و نام خانوادگی | هلیا نیکزاد |
| First | هلیا |
| Last | نیکزاد |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660729610 |
| سال تولد | 1386 |
| وزن (کیلوگرم) | 50 |
| تاریخ | 01/27/1405 |
| آدرس | نواب فرعی 1 نقشهاش کن |
| Street Address | نواب فرعی 1 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
