| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09147085008 |
| نام و نام خانوادگی | عالیه حسینقلیزاده |
| First | عالیه |
| Last | حسینقلیزاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1671171896 |
| سال تولد | 1344 |
| وزن (کیلوگرم) | 68 |
| تاریخ | 03/10/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.خیابان آیت الله مشکینی نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.خیابان آیت الله مشکینی |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
