| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09370613543 |
| نام و نام خانوادگی | گلناز عین الله زاده |
| First | گلناز |
| Last | عین الله زاده |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1670600963 |
| سال تولد | 1349 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| آدرس | مشکین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
