| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09144667563 |
| نام و نام خانوادگی | الین حاجی نژاد |
| First | الین |
| Last | حاجی نژاد |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660778948 |
| سال تولد | 1387 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 02/20/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.خیابان ۲۲ بهمن .مدرس نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.خیابان ۲۲ بهمن .مدرس |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
