| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09394249648 |
| نام و نام خانوادگی | رضا محمدپور |
| First | رضا |
| Last | محمدپور |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660356881 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 02/17/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.اکبری نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.اکبری |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
