| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09214696114 |
| نام و نام خانوادگی | مریم محمد اوغلی |
| First | مریم |
| Last | محمد اوغلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 4901020358 |
| سال تولد | 1381 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 02/15/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.ترمینال نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.ترمینال |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
