| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09226179827 |
| نام و نام خانوادگی | صحرا قدسی |
| First | صحرا |
| Last | قدسی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660539692 |
| سال تولد | 1379 |
| وزن (کیلوگرم) | 63 |
| تاریخ | 02/10/1404 |
| آدرس | مشگین شهر ترمینال خیابان امام جنب هتل اللر نقشهاش کن |
| Street Address | مشگین شهر ترمینال خیابان امام جنب هتل اللر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
