| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 993 017 1767 |
| نام و نام خانوادگی | اسما میرزا |
| First | اسما |
| Last | میرزا |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660746140 |
| سال تولد | 1386 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 10/15/1404 |
| آدرس | کوی ولایت نقشهاش کن |
| Street Address | کوی ولایت |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
