| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09381528627 |
| نام و نام خانوادگی | لیلا قاسمی |
| First | لیلا |
| Last | قاسمی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660021855 |
| سال تولد | 1368 |
| وزن (کیلوگرم) | 70 |
| آدرس | قصابه، خیابان امام حسین، کوچه ی چهارم، پلاک71 نقشهاش کن |
| Street Address | قصابه، خیابان امام حسین، کوچه ی چهارم، پلاک71 |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| بوتاکس | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
