| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09012740862 |
| نام و نام خانوادگی | عصمت نصیری |
| First | عصمت |
| Last | نصیری |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660465923 |
| سال تولد | 1377 |
| وزن (کیلوگرم) | 55 |
| آدرس | مشکین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
