| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09141590254 |
| نام و نام خانوادگی | ناصر لطفعلی اوغلی |
| First | ناصر |
| Last | لطفعلی اوغلی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1671924096 |
| سال تولد | 1361 |
| وزن (کیلوگرم) | 80 |
| تاریخ | 01/25/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.میدان سبلان نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.میدان سبلان |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
