| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09148734391 |
| نام و نام خانوادگی | لاله نعمت زاده |
| First | لاله |
| Last | نعمت زاده |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660535042 |
| سال تولد | 1379 |
| وزن (کیلوگرم) | 53 |
| آدرس | اردبیل ، مشگین شهر نقشهاش کن |
| Street Address | اردبیل ، مشگین شهر |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
