جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید

لطفاً ابتدا وارد شوید یا ثبت‌نام کنید تا کدهای دعوت برای شما نمایش داده شوند.

در حال انتقال

لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید!
شماره تماس	09020766443
نام و نام خانوادگی	پریسا ابراهیمی پریخانی
First	پریسا
Last	ابراهیمی پریخانی
وضعیت تاهل	متاهل
کد ملی	1672573068
سال تولد	1367
وزن (کیلوگرم)	74
تاریخ	03/17/1404
آدرس	مشکین شهر.روستای عور نقشه‌اش کن
Street Address	مشکین شهر.روستای عور
اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید
آیا مصرف دارو دارید؟	دارم
نام داروها	قرص های کنترل غدد
قرص های کنترل غدد

فراموشی گذرواژه