جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید

لطفاً ابتدا وارد شوید یا ثبت‌نام کنید تا کدهای دعوت برای شما نمایش داده شوند.

در حال انتقال

لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید!
شماره تماس	09194460490
نام و نام خانوادگی	فرزانه پناهی
First	فرزانه
Last	پناهی
وضعیت تاهل	متاهل
کد ملی	1671247469
سال تولد	1355
وزن (کیلوگرم)	74
تاریخ	02/13/1405
آدرس	میدان امام حسین 12 متری پردیس نقشه‌اش کن
Street Address	میدان امام حسین 12 متری پردیس
اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید
سابقه پزشکی	سزارین بوتاکس
سزارین
بوتاکس
آیا مصرف دارو دارید؟	دارم
نام داروها	قرص فشار خون

فراموشی گذرواژه