حساب من
این محتوا فقط توسط ادمین و کارمندان قابل مشاهده میباشد
در حال انتقال
حضور 20 دقیقه قبل زمان رزرو در مرکز، الزامی میباشد
عدم حضور بموقع منجر به حذف رزرو و سوخت بیعانه خواهد شد
جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید
در حال انتقال
| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09144568152 |
| نام و نام خانوادگی | گلشن علی اوغلی |
| First | گلشن |
| Last | علی اوغلی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660532078 |
| سال تولد | 1379 |
| وزن (کیلوگرم) | 49 |
| تاریخ | 05/13/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.خیابان جمهوری نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.خیابان جمهوری |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| عمل بینی | |
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
