جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید

لطفاً ابتدا وارد شوید یا ثبت‌نام کنید تا کدهای دعوت برای شما نمایش داده شوند.

در حال انتقال

لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید!
شماره تماس	09918351640
نام و نام خانوادگی	ام البنین داداش زاده
First	ام البنین
Last	داداش زاده
وضعیت تاهل	متاهل
کد ملی	1670335811
سال تولد	1354
وزن (کیلوگرم)	70
تاریخ	05/12/1404
آدرس	مشکین شهر.غریبان نقشه‌اش کن
Street Address	مشکین شهر.غریبان
اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید
آیا مصرف دارو دارید؟	دارم
نام داروها	قرص فشار خون

حساب من