جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید

لطفاً ابتدا وارد شوید یا ثبت‌نام کنید تا کدهای دعوت برای شما نمایش داده شوند.

در حال انتقال

لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید!
شماره تماس	09146324693
نام و نام خانوادگی	فاطمه اجاقی
First	فاطمه
Last	اجاقی
وضعیت تاهل	متاهل
کد ملی	1670255077
سال تولد	1351
وزن (کیلوگرم)	70
تاریخ	01/29/1405
آدرس	خیابان 22 بهمن .کوچه احمد باغی نقشه‌اش کن
Street Address	خیابان 22 بهمن .کوچه احمد باغی
اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید
سابقه پزشکی	سزارین
سزارین
آیا مصرف دارو دارید؟	دارم
نام داروها	قرص فشار خون

حساب من