حساب من
این محتوا فقط توسط ادمین و کارمندان قابل مشاهده میباشد
در حال انتقال
حضور 20 دقیقه قبل زمان رزرو در مرکز، الزامی میباشد
عدم حضور بموقع منجر به حذف رزرو و سوخت بیعانه خواهد شد
جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید
در حال انتقال
| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09963643432 |
| نام و نام خانوادگی | سحر قربانی |
| First | سحر |
| Last | قربانی |
| وضعیت تاهل | مجرد |
| کد ملی | 1660379075 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 57 |
| تاریخ | 01/20/1404 |
| آدرس | آیت الله مشکینی کوچه استاد مفتح نقشهاش کن |
| Street Address | آیت الله مشکینی کوچه استاد مفتح |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| تزریق ژل | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | ندارم |
