حساب من
این محتوا فقط توسط ادمین و کارمندان قابل مشاهده میباشد
در حال انتقال
حضور 20 دقیقه قبل زمان رزرو در مرکز، الزامی میباشد
عدم حضور بموقع منجر به حذف رزرو و سوخت بیعانه خواهد شد
جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید
در حال انتقال
| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09388252013 |
| نام و نام خانوادگی | افسانه فولادی |
| First | افسانه |
| Last | فولادی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660373001 |
| سال تولد | 1375 |
| وزن (کیلوگرم) | 61 |
| تاریخ | 02/08/1405 |
| آدرس | چایپاره خیابان مدنی بم بست دوم کوچه نیکو نقشهاش کن |
| Street Address | چایپاره خیابان مدنی بم بست دوم کوچه نیکو |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
| نام داروها |
|
| کنترل هورمونی (LD-HD-اورژانسی) |
