حساب من
این محتوا فقط توسط ادمین و کارمندان قابل مشاهده میباشد
در حال انتقال
حضور 20 دقیقه قبل زمان رزرو در مرکز، الزامی میباشد
عدم حضور بموقع منجر به حذف رزرو و سوخت بیعانه خواهد شد
جهت تکمیل این فرم باید وارد شوید
در حال انتقال
| لطفاً فرم پزشکی را با صداقت و دقت تکمیل کنید، زیرا اطلاعات صحیح برای ارائه بهترین مراقبت ضروری است. با وارد کردن اطلاعات نادرست در فرم پزشکی، سلامت خودتان را به خطر نیندازید! | |
|---|---|
| شماره تماس | 09144500982 |
| نام و نام خانوادگی | پاکیزه ایمانی |
| First | پاکیزه |
| Last | ایمانی |
| وضعیت تاهل | متاهل |
| کد ملی | 1660475279 |
| سال تولد | 1377 |
| وزن (کیلوگرم) | 60 |
| تاریخ | 03/12/1404 |
| آدرس | مشکین شهر.میدان چمران نقشهاش کن |
| Street Address | مشکین شهر.میدان چمران |
| اطلاعات زیر را به دقت خوانده و وارد کنید | |
| سابقه پزشکی |
|
| سزارین | |
| آیا مصرف دارو دارید؟ | دارم |
